„Válság a Honvédkórházban: a radiológushiány miatt hallhatott meg egy beteg” címen jelent meg írás a hvg.hu-n 2018. december 6-án. A jelentős sajtóvisszhanggal kísért feltételezett „orvosi műhiba” üggyel érintett betegséget, az időfaktor jelentőségét mutatom be, és a hasonló esetekben jellemző kórházi reagálást tettem vizsgálat tárgyává. Ha már a beteg életét nem sikerült megmenteni, legalább a tanulságok levonására sor kerülhetne. Ezzel szemben azonban úgy tűnik, most is valamennyi kritika zsigeri elutasítása történik. Amennyiben egy beteg halála vagy életesélyeinek a csökkenése nem alapvetően egy orvosi mulasztás következménye, hanem a kritikus orvoshiányé, a személyi és/vagy tárgyi feltételek elégtelenségéé, nehéz helyzetben van az adott kórház vezetése. A „hiba” elismerése ugyanis nem egy egyszeri orvosi műhiba, hanem a kórház alapvető feladatára, a gyógyításra való részleges alkalmatlanságának az elismerését jelentené.
A cikk az elhunyt lányának beszámolóján és Dr. Kunetz Zsombor oxiológus szakorvos posztján alapul.
A leírások szerint a kórtörténet a következők szerint zajlott:
A középkorú nőbeteget súlyos állapotban, folyamatos görcsökkel, 200-as vérnyomással a lánya vitte be Honvédkórház (Róbert Károly körút) sürgősségi osztályára, mivel a háziorvosi ügyeletes a szállítás ezen módját célszerűbbnek tartotta a mentőszolgálat értesítésénél és igénybe vételénél (!). A beteget a sürgősségiről átküldték a Honvédkórház Podmaniczky utcai telephelyre (volt MÁV Kórház) azzal, hogy aznap ott van a sebészeti ügyelet.
Ott hosszas (2 óra) várakozás után közölték, hogy mivel nincs radiológus, ultrahangvizsgálatra vissza kell szállítani a központi kórházi egységbe (Róbert Károly krt.)
A visszaszállítás és újabb hossza várakozás után megtörtént az ultrahangvizsgálat.
A lelet birtokában vasárnapra felvették a sebészeti osztályra, ahol megműtötték, de sajnos másnap hajnalban a beteg meghalt. A halál un. mezenteriális trombózis következménye volt. (A beleket ellátó un. „bélfodor” ér/erek vérrögös elzáródása, mely az ellátott bélszakasz károsodását, végső soron elhalását okozza. Előrehaladott stádiumban hashártyagyulladás, ill. vérmérgeződéses állapot /szepszis/ alakul ki, majd segítség nélkül a beteg bizonyosan meghal.)
Az atv.hu megkereste a Honvédkórház sajtóosztályát az ügyben, a Honvédelmi Minisztérium Kommunikációs Osztálya részükre megküldött közleményében „szenzációhajhásznak” nevezte az írást, és több állítást is cáfolt, szerintük „természetesen” nem történt orvosi műhiba.
„A közelmúltban, a Honvédkórházban a szakmai ellátásban résztvevők részére is sajnálatosan bekövetkezett haláleset semmilyen összefüggésben nincs a betegen végzett radiológiai vizsgálatokkal. (…) Gyógykezelése és ellátása a szakmai szabályok szerint történt. Mindazonáltal a páciensnek olyan betegsége volt, amelyet az orvostudomány jelenlegi állása szerint rendkívül nehéz felismerni, így gyógyítani is”
A sajtóosztály jelezte azt is, hogy nem igaz, hogy a beteg nem érte volna meg a műtétet, hisz a páciens a beavatkozást követő napon vesztette életét.
A Honvédkórház kérdésre nem cáfolta, hogy radiológushiánnyal küzdenek (erre irányuló kérdésre nem válaszoltak), állításuk szerint azonban nem fedi a valóságot, hogy a beteg szakemberhiány miatt hunyt el.
A mezenteriális trombózis mibenlétéről korábban a www.orvosimuhibaugyved.hu portálon már írtam (itt olvasható) egy a bulvársajtóban ismertetett külföldi eset kapcsán.
A beleket ellátó un. bélfodor erekben létrejövő vérrögképződés és embólia életet veszélyeztető betegség. (Hasonlóképpen ahhoz, ha a vérrögösödés a szívben /szívizominfarktus/, vagy az agyban /stroke/ következik be.)
„Fő tünete [mármint a mesenteriális vénás thrombózisnak – Dr. Petrássy] a hirtelen kezdődő, nehezen lokalizálható nagy hasi fájdalom, amely gyógyszerekkel alig csillapítható. Ritkán a fájdalom nem ilyen heves, ez késlelteti a felismerést. A hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés váltakozó intenzitású, de eleinte hiányozhat is. Kezdetben feltűnően rohamos az általános állapot romlása és az ezzel szemben szegényes hasi lelet közti különbség. Véres széklet, véres hasi punctatum jellemző.”
(Sebészet. Szerkesztette Gaál Csaba, 7. átdolgozott bővített kiadás, Medicina Könyvkiadó zRt. Budapest 2010., 1082 oldal. Egyetemi tankönyv)
„A mesenteriális ischaemia [oxigénhiány] korai jele a minimális klinikai eltérésekkel járó, de kifejezett fájdalom. A has puha, betapintható marad, és csak egy kevéssé vagy egyáltalán nem érzékeny.” (MSD Orvosi Kézikönyv 3. magyar kiadás, Melánia Kiadó Kft. Budapest 2009. 99. oldal)
„A legsúlyosabb klinikai kép az a. mesenterica superior, vagy a v. mesenterica superior akut elzáródásakor jelentkezik (ún. abdominális apoplexia). Erre súlyos, esetenként görcsös köldök körüli fájdalom jellemző, amely fokozatosan kiterjedtté válik, hányás, hasmenés kísérheti. A fizikális lelet azonban megtévesztően szegényes lehet, legalábbis a fájdalom mértékéhez képest.” (A Belgyógyászat alapjai. Szerkesztette: Tulassay Zsolt. Medicina Könyvkiadó zRt.. Budapest 2011. Egyetemi tankönyv. 905 oldal.)
Fentiek tükrében vegyük sorra a kórház állításait:
1 ./ A” haláleset semmilyen összefüggésben nincs a betegen végzett radiológiai vizsgálatokkal.”
A halál – természettudományos megközelítésben és okfogalommal élve – valóban sorszerű okból, a mezenteriális vérrög okozta bélelhalás miatt következett be. A radiológiai vizsgálatok valóban nem okozták a beteg halálát. Ilyen értelemben a kórház állítása helytálló. Az „összefüggés” szó azonban mind a köznapi értelemben mind a jogi értékelés szempontjából előzőeknél jóval többet jelent.
Nyilvánvalóan arról van szó (az a valós kérdés), hogy a radiológiai vizsgálat(ok) késedelme okozta időveszteség ill. az ide-oda szállítás okozta megterhelés befolyásolta-e a beteg túlélési esélyeit. Erre pontos(abb) választ csak akkor lehetne adni, ha ismertek lennének a műtét során tapasztalt hasűri állapotok ill. a boncolás eredménye, valamint ismert lenne az is, hogy a sürgősségire történt első érkezéshez képest a radiológiai leletek birtokában való érdemi sebészeti vizsgálatig mennyi idő telt el, az megközelítőleg milyen időtartamú késedelem történt.
Abban az esetben, ha a műtét során tapasztaltakból visszakövetkeztetve a betegnek már a kórházba történt jelentkezése idején (ill. a diagnózis felállításához reálisan szükséges időt és a műtéti előkészítés idejét is hozzászámítva) olyan mértékű bélelhalása állt fenn (ill. hashártyagyulladás, esetlegesen szepszis más kialakult), mely a műtét érdemi sikerét eleve kizárta, ha volt is késedelem ill. felróható mulasztás (orvosi műhiba), annak jelentősége nincs, mert a kimenetelt nem befolyásolta.
Ezen lehetőséget a magam részéről kevésbé tartott valószínűnek.
Kétségtelen, hogy a mezenteriális trombózis súlyos, szakszerű ellátás mellett is magas halálozású betegség. Vitán felül állítható az is, hogy korábban történt műtét esetén is messze nem biztos, hogy a beteg élete megmenthető lett volna. Ez egyébként igaz minden ilyen kórképben elhunyt beteg esetén is. Az azonban alappal felvethető, hogy a vérellátási zavar okozta gyorsan progrediáló bélkárosodás végzetessé válása körében igenis jelentősége van a feltehetően több órás késedelemnek, azaz a késedelem a beteg túlélési/gyógyulási esélyeit csökkentette. A csökkentés mértéke természetesen nem határozható meg pontosan, %-os mértékben. A polgári jogi felelősség tekintetében azonban elegendő annak orvos-szakmai alátámasztása, hogy ezen csökkenés érdemi (azaz nem elhanyagolhatóan csekély).
2./ „Gyógykezelése és ellátása a szakmai szabályok szerint történt.”
A hozzátartozó beszámolóját feltételezve (nincs okom azt feltételezni, hogy az nem valós) ezen állítás kétségbe vonható, az ellátás több mozzanatát illetően is.
Egyetértve Dr. Kunetz Zsombor felvetésével, amennyiben a Honvédkórház központi egységében felmerült az akut hasi kórkép ill. a sürgős sebészeti vizsgálat szükségessége (márpedig ez felmerült), és tudták (tudniuk kellett), hogy a Podmaniczky utcai telephelyen nincsenek meg a szükséges radiológiai feltételek a korrekt sebészeti vélemény kialakításához, akkor már eleve el kellett volna végeztetniük rögtön, helyben a képalkotó vizsgálatokat és csak ezt követően kellett volna átszállíttatni a beteget az ügyeletes sebészetre (Podmaniczky utca telephely).
A sürgősségi ellátáshoz nem volt biztosított gyors sebészi konzílium lehetősége, s sebészeti ügyelethez nem biztosított megfelelő, gyors elérésű radiológiai háttér.
Véleményem szerint fentiek elfogadhatatlansága nem igényel orvos szakmai alátámasztást, s a szükséges személyi és tárgyi minimumfeltételeket tartalmazó jogszabály böngészését sem. Annak idején kórházi orvosként nem tapasztaltam olyat, hogy súlyos állapotú hasfájós beteghez nem a sebész jött volna át a belgyógyászati osztályra, hanem ellenkezőleg, a beteget kellett volna áttolni a sebészetre. Amellett sem, hogy a sebészet és a belgyógyászat azonos épületben két épületszint különbséggel működött. A betegek sebészeti konzíliumba csak akkor lettek „két emeletnyit” átszállítva, ha az állapotuk nem volt különösebben aggasztó, és a sebészet aktuálisan rendkívül leterhelt volt. Sebész konzílium lehetősége akkor is rendelkezésre állt, ha a sebészet aznap nem volt felvételes. (A sebészeti osztályon fekvő betegeket felügyelő ügyeletes sebész szükség esetén „házon belül” konzíliumot adott.) Amennyiben a kórházon belüli beteg esetén szükségessé vált egy beteg akut műtéte ügyeleti időben és szállítható állapotban volt, műtétre átszállították a felvételes sebészetre, amennyiben nem volt szállítható, behívtak további sebész(eke)t, és a kórházon belül lett elvégezve az operáció. Az sem fordulhatott elő, hogy a lehetőség szerinti kellő kivizsgálás nélkül kértünk volna sebészeti konzíliumot. A kellő kivizsgálásba hírtelen kezdődő súlyos hasi fájdalom esetén mindenképpen beletartozott a natív hasi röntgen és a hasi UH is. Ezen radiológiai vizsgálatok ügyeleti időben is minden esetben „házon belül” elérhetők voltak. Abban az időben (15-20 éve) a nagy fővárosi kórházban, ahol dolgoztam, még nem volt CT és MR, sokszor problémát jelentett még ügyeleti időn kívül is a rossz állapotú betegek más intézménybe történő szállítása CT vagy MR vizsgálatra. De hogy hasi UH-ot ne lehetett volna aggasztó állapotú beteg esetén elvégeztetni a nap bármely szakában „házon belül”, az elképzelhetetlen volt.
Hangsúlyozni kell, a szervezési hiányosságok nem jelentenek mentesülést a kórház polgári jogi (sérelemdíj/kártérítés) felelőssége alól. Nem mentség az orvoshiány, az „egészségügy közismert súlyos helyzete” sem. (Az elhunyt beteg után is meg lettek annak idején fizetve a tb. járulékok, mentesülést ő sem kapott pl. esetlegesen a család nehéz anyagi helyzetére tekintettel.)
Meg kell jegyezni, sok esetben a mentegetőzés éppen a személyi és tárgyi feltételek hiányára irányul. Ez adott esetben felmentést jelenthet az aktuálisan a beteget ellátó orvos számára a büntetőjogi (vagy egyéb) személyes felelősség alól, azonban a kórházat nem mentesíti a polgári jogi felelősség alól (sőt éppen ellenkezőleg). A beteget ellátó egészségügyi dolgozók személyes (büntetőjogi) felelőssége (ill. annak hiánya) soha nem keverendő a kórház polgári jogi felelősségével.
3./ „Mindazonáltal a páciensnek olyan betegsége volt, amelyet az orvostudomány jelenlegi állása szerint rendkívül nehéz felismerni, így gyógyítani is”
Ez kétségtelenül igaz, fentebb magam is utaltam rá. A hivatkozott szakirodalomban:
„Kezdetben feltűnően rohamos az általános állapot romlása és az ezzel szemben szegényes hasi lelet közti különbség.” ill. „A mesenteriális ischaemia korai jele a minimális klinikai eltérésekkel járó, de kifejezett fájdalom. A has puha, betapintható marad, és csak egy kevéssé vagy egyáltalán nem érzékeny.”
Azaz a kórkép jellemzője, hogy a beteg bár rendkívül súlyos hasi fájdalomról panaszkodik, azonban a testi vizsgálat során kezdetben nincsenek olyan jelek, eltérések, melyek azonnali műtéti indikációt jelentő betegségre utalnának (pl. deszkakemény tapintatú has, diffúz izomvédekezés stb. – un. „akut has” tünetei). Ennek okán valóban legtöbbször nehéz, különösen nehéz időben felismerni a kórképet.
A szegényes hasi tapintási lelet, a kezdetben a jellegzetes „akut (sebészi) has” klinikai képének hiánya, a nem specifikus vizsgálati eltérések miatt a sebészek jellemzően kezdetben – diagnózis hiányában -ódzkodnak a műtéttől, hiszen – mint mondják – „mire operáljam a beteget ?”, s az indokolatlan hasi feltárás is komoly kockázatokat hordoz ! A folyamat előrehaladtával azonban – mikor az „akut has” klinikai képe már észlelhető, s emiatt a műtétre már sor kerül, jellemzően – már elkésett a beavatkozás.
A helyes diagnózis felállításának és az időben történő beavatkozásnak a kulcsa, hogy gondolni kell e kórkép lehetőségére. (Az UH egyébként nem is alkalmas a diagnózis felállítására, az csak magasabbrendű képalkotó vizsgálattal (speciális CT) lehetséges.
Ha azonban az alapvető vizsgálatok elvégeztetése hosszú órákat vesz igénybe, bizonyosan megpecsételődik a beteg sorsa.
dr. Petrássy Miklós ügyvéd, szakorvos