A vérátömlesztés hibája miatt halt meg a beteg – ami bizonyosan orvosi műhiba

A kassai Louis Pasteur Egyetemi Kórházban meghalt egy beteg, mert vérátömlesztésre volt szüksége, de B-pozitív vért kapott, holott 0-s vércsoportja volt. (forrás: www.parameter.sk)

A vérátömlesztést követően a férfinek elkezdtek leállni a szervei, majd átmeneti javulást követően májelégtelenség következtében – 5 héttel a transzfúzió után – meghalt. A kórház elismerte a hibát.

A rendőrség eljárást indított. A rendőrségi szóvivő tájékoztatása szerint amennyiben bebizonyosodik, hogy valóban a kórház alkalmazottai hibáztak, az érintetteket felelősségre vonják.

A szlovák egészségügyi miniszter a történtekkel kapcsolatban elmondta, a napokban egyeztet a kórház vezérigazgatójával. „Indítványoztam továbbá, hogy a szóban forgó klinikára szenteljenek fokozott figyelmet” – mondta.

A vérátömlesztésből fakadó veszélyek miatt rendkívül szigorú szabályok biztosítják a tévedés lehetőségének a minimalizálását. A hiba – mint a fenti esetben is – súlyos, akár halálos következményekkel járhat. Az orvosok körében is köztudott, hogy aki vércsoport egyezőséggel kapcsolatos transzfúziós orvosi műhibát vét, az súlyos szakmai szabályszegét, egyúttal bűncselekményt követ el.

A szabályzatok pontosan rögzítik a teendőket, a beavatkozásban résztvevők személyét és felelősségét. Az AB0 és Rh vércsoportrendszerben történő tévedés kivédését szolgáló alapvető szabály, hogy csak akkor végezhető el a transzfúzió, ha a kórházi laboratóriumban ill. a betegágy melletti (kezelőorvos általi) vércsoportmeghatározás megegyezik. Persze emellett is előfordulhatnak tévedések. Magam is láttam el jogi képviseletet transzfúziós hibát vétő orvos esetén, szerencsére az esetben a tévedés nem járt súlyos következményekkel. Orvosi hiba miatti súlyos transzfúziós szövődmény mindemellett elenyészően ritka, az ebből fakadó kockázat össze sem mérhető a vérkészítmények alkalmazásától várható előnyökkel.

Az Országos Vérellátó Szolgálat által kiadott Transzfúziós Szabályzatának a vércsoportellenőrzésre vonatkozó részét érdemes idézni.

A TRANSZFÚZIÓ BEKÖTÉSE ELŐTTI VIZSGÁLATOK

9.2.2.1. A beteg klinikai („ágy melletti”) AB0- és RhD-vércsoport-meghatározását minden transzfúzió előtt el kell végezni, és eredményét az osztályos transzfúziós naplóban rögzíteni kell. A klinikai AB0- és RhD-vércsoport-meghatározás választott vér beadása előtt is kötelező! Amennyiben az egymást követő véregységek bekötését ugyanaz a személy végzi, a beteg klinikai vércsoport-meghatározását elegendő az első egység előtt elvégezni.

9.2.2.2. A klinikai vércsoport-meghatározást közvetlenül a transzfúzió beadását megelőzően levett vérmintából kell elvégeznie a beteg közelében (pl. kórterem, műtő stb.) a transzfúziót végző orvosnak vagy a megbízott szakdolgozónak.

9.2.2.3. A laboratóriumi és a transzfúzió beadása előtt a betegágy mellett végzett vércsoport-meghatározás eredményének meg kell egyeznie. Ha a két meghatározás eredménye eltérő, a klinikai vizsgálatot új vérmintából meg kell ismételni. Ellentmondás esetén transzfuziológiai konzíliumot kell kérni.

9.2.2.4. A vércsoport-meghatározás általános szabálya szerint a recipiens AB0- és RhD-vércsoportja csak akkor állapítható meg, ha azt két különböző személy két különböző módszerrel két különböző időpontban levett vérmintából határozta meg, és ezek eredménye azonos. Ennek megfelelően a laboratóriumi vércsoport-meghatározás eredményének a megérkezése előtt (azaz kizárólag a klinikai vércsoportmeghatározás alapján) csak életmentés miatti sürgős esetekben szabad megkezdeni a transzfúziót. Ebben az esetben a transzfúziót végző legyen tudatában, hogy nem áll rendelkezésére a recipiens érvényes laboratóriumi vércsoporteredménye.

9.2.3. A vérkészítmények vércsoportjának az ellenőrzése

9.2.3.1. Transzfúzió előtt el kell végezni minden beadandó vörösvérsejtkészítmény AB0- és RhD-klinikai vércsoport-meghatározását még választott vér esetén is. A meghatározást a vérzsákhoz tartozó szegmensben (sorszámmal ellátott műanyag csőszakaszban) levő vérből kell elvégezni. Ha a zsákhoz nem tartozik szegmens (pl. mosott vérkészítmény), akkor a vérkészítmény AB0-RhD meghatározását a beteg azonosítása, a beteg AB0-RhD meghatározása és a szerelék összerakása után, a transzfúziós szerelék légtelenítése során kifolyó vérből kell elvégezni. A sorrend betartása fontos!

 

Dr. Petrássy Miklós ügyvéd, szakorvos, egészségügyi szakjogász